Perawat yang dihukum mengubah kesalahan pengobatan yang fatal menjadi kisah peringatan: NPR

Ketika RaDonda Vaught menerima permintaan pertamanya untuk berbicara, sudah setahun sejak hari itu di ruang sidang Nashville, di mana dia mendengarkan juri membacakan putusan bersalahnya atas pembunuhan karena kelalaian dan pengabaian terhadap orang dewasa yang cacat.

Saat itu tahun 2022. Vaught dijatuhi hukuman percobaan tiga tahun karena memberikan obat yang salah dan secara tidak sengaja membunuh seorang pasien di Vanderbilt University Medical Center pada tahun 2017.

Dia juga kehilangan izin keperawatannya. Jadi Vaught menjadi petani penuh waktu. Dia dan suaminya tinggal di peternakan domba kecil di Bethpage, Tennessee, yang terletak di perbukitan utara Nashville. Mereka menjual telur di pasar petani pada hari Sabtu dan memasok daging ke tukang daging dan restoran setempat.

Uji coba kontroversial ini telah menjadi berita nasional dan sektor kesehatan kini ingin mendengarnya.

Jadi Vaught mulai memberikan pidato di seluruh negeri tentang apa yang terjadi hari itu di rumah sakit. Dia berharap pihak lain di industri yang semakin beralih ke otomatisasi dan kecerdasan buatan dapat memahami berbagai faktor yang berkontribusi terhadap tercampurnya obat-obatan yang mematikan ini.

Dia mengatakan bahwa dia sangat menyadari bahwa sepertinya dia mendapat keuntungan dari tragedi yang dia timbulkan.

“Itu bukanlah sesuatu yang ingin saya capai. Itu bahkan bukan sesuatu yang saya pikirkan,” kata Vaught tentang permintaan berbicara tersebut. “Peluang terus datang.”

Keterlibatan sebagai pembicara memberinya penghasilan yang menggantikan penghasilannya sebagai perawat, karier yang tidak akan pernah bisa ia jalani lagi. Tahun lalu, dia menceritakan kisahnya lebih dari 20 kali dan dibayar antara $5.000 dan $10.000 per acara.

Namun pidatonya juga menuai kritik.

Setelah menceritakan kisahnya secara panjang lebar di stasiun radio publik Nashville WPLN News pada bulan Maret, pensiunan perawat Gary Wood mengirim email ke stasiun tersebut. Kesalahan medis seperti itu tidak dapat dibenarkan, tulisnya: “Hal ini telah mencemari profesi yang membanggakan dan berdedikasi.”

Namun Vaught sering kali mendapat audiens yang mau menerima, ingin mendengar sudut pandangnya.

“Saya telah melihatnya beberapa kali secara langsung, dan saya belum pernah melihat RaDonda menceritakan kisahnya tanpa merasa kesal,” kata Charlene Verga, yang mengundang Vaught untuk menjadi pembicara penutup pada konferensi keperawatan klinis Asosiasi Perawat Massachusetts tahun lalu.

“RaDonda, apa adanya, dia benar-benar mengubah kesalahannya menjadi momen pengajaran,” kata Verga.

Vaught memperkirakan konsernya akan singkat. Tapi ulasannya bagus. Dan dia menyadari bahwa dia merasa nyaman di depan orang banyak.

“Itu sangat emosional dan sedikit melegakan, tapi saya beritahu Anda, Anda mungkin pernah mendengarnya,” kata Vaught tentang ceramah pertamanya pada tahun 2023 di depan ratusan profesional industri pada pertemuan yang diselenggarakan oleh TapRooT, sebuah perusahaan berbasis di Knoxville yang berspesialisasi dalam analisis akar permasalahan.

Vaught telah mengubah kisahnya menjadi sebuah kisah peringatan yang dia harap akan membuat rumah sakit lebih aman. Dia mengatakan manusia akan membuat kesalahan dan sistem kesehatan perlu dirancang agar orang bisa gagal tanpa membunuh seseorang.

“Semua ejekan terhadap sistem layanan kesehatan kita – orang-orang takut untuk membicarakan kesalahan mereka dan berani mengungkapkan kesalahan mereka – tidak menyelamatkan orang. Ini membunuh mereka,” katanya saat presentasi di California Hospital Association.

Di atas panggung, Vaught menghadapi detail yang menyakitkan dan memalukan secara langsung, sering kali menahan air mata ketika berbicara tentang pasien yang meninggal – Charlene Murphey.

Bukan kesalahan sederhana yang menyebabkan kematian.

Seorang dokter telah meresepkan obat penenang yang disebut Versed untuk menenangkan klaustrofobia Murphey sebelum prosedur pencitraan. Vaught mengetik “VE” ke dalam fungsi pencarian untuk mengambil Versed dari lemari obat elektronik. Ketika itu tidak berhasil, dia menghindari sistem.

Pada persidangan Vaught, sesama perawat bersaksi bahwa ketika rumah sakit sedang memodernisasi beberapa teknologinya, mereka dapat menggunakan keringanan untuk mengatasi penundaan.

Ketika Vaught mengambil langkah ini, salah satu pilihan obat yang tersedia adalah vecuronium, obat lumpuh yang ampuh. Vaught mengabaikan beberapa peringatan tentang bahaya vecuronium, termasuk pada tutup botol, yang bertuliskan “Peringatan: Agen Paralyzing,” menurut catatan pengadilan.

Vaught memberikan vecuronium dan juga meninggalkan pasien sendirian.

Tanpa membantah sebagian besar fakta, Vaught mengaku tidak bersalah atas semua dakwaan, dengan mengatakan ada faktor lain, seperti sistem pencatatan kesehatan elektronik baru yang menyebabkan masalah luas di rumah sakit. Seorang penyelidik utama penuntut mengatakan dalam kasus pidana bahwa Vanderbilt juga ikut bertanggung jawab.

Seperti diberitakan sebelumnya oleh KFF Health News, Vanderbilt pada awalnya tidak melaporkan kesalahan tersebut kepada regulator seperti yang disyaratkan dan mengatakan kepada pemeriksa medis bahwa pasien tersebut meninggal karena sebab alamiah. Pusat medis memecat Vaught dan merundingkan penyelesaian dengan keluarga Murphey yang mencegah keluarga tersebut berbicara secara terbuka tentang kematiannya.

Begitu kasus tersebut menjadi perkara pidana, rinciannya menjadi bagian dari catatan publik. Vaught tidak terikat oleh kebijakan rumah sakit, mengizinkannya untuk berbagi apa pun yang dia rasa nyaman untuk dibagikan kepada siapa pun yang dia inginkan.

Juru bicara Vanderbilt Craig Boerner menolak mengomentari pidato Vaught di depan umum atau apa yang diketahui pusat medis tentang insiden tersebut.

Dua perusahaan terbesar yang membuat lemari pengeluaran obat, Omnicell dan BD, telah memperbarui mesin mereka dengan rekomendasi dari Institute for Safe Medication Practices. Pembaruan mengharuskan pengguna memasukkan lebih dari dua huruf pertama obat untuk melihat daftar opsi.

Banyak rumah sakit juga telah mengubah protokol pemberian obatnya, seperti mewajibkan verifikasi kode batang gelang di mana pun pasien menerima obat di rumah sakit.

Menanggapi kasus Vaught, badan legislatif negara bagian Kentucky mengesahkan undang-undang yang menjadi undang-undang pada tahun 2024, yang memberikan kekebalan atas kesalahan perawatan kesehatan di tempat kerja. Dukungan tersebut tidak hanya bersifat bipartisan. Itu dengan suara bulat.

Konsultan keperawatan Matthew Garvey bersekolah di sekolah perawat bersama Vaught dan bekerja langsung dengannya sebagai perawat. Kasus kriminal Vaught menginspirasinya untuk belajar hukum, katanya. Dia sekarang berencana untuk membantu perawat lain membela diri dalam kasus serupa, meskipun dia melihat perlunya akuntabilitas.

Jika terserah dia, dia juga akan memecat Vaught, kata Garvey. Dia juga yakin Dewan Keperawatan Tennessee seharusnya segera bertindak. Hanya setelah kematian pasien meningkat menjadi kasus pidana barulah komisi meninjau kembali kasus tersebut dan mencabut izin Vaught.

Namun cerita dari sisi terdakwa jarang diceritakan, kata Garvey, karena pengacara mereka menyarankan mereka untuk tidak berbicara.

Sekarang dia memiliki platform, kata Garvey, ini adalah terapi bagi Vaught. Pidatonya menyentuh hati para perawat di seluruh negeri, katanya, dan mendorong diskusi yang sangat dibutuhkan mengenai tanggung jawab kolektif.

“Kita tidak bisa mengubah apa yang terjadi. Kita hanya bisa mengubah apa yang kita lakukan ke depan,” kata Garvey. “Memiliki orang yang dapat menceritakan kepada Anda kisah bagaimana permainan itu terjadi – yang berada di sana ketika permainan itu benar-benar terjadi – sangatlah berharga.”

Kisah ini berasal dari kemitraan pelaporan kesehatan NPR dengan Radio Publik Nashville Dan Berita kesehatan KFF.